國內為了衝高施打疫苗涵蓋率，各醫療院所及快打站風風火火開打時，也出現了不同的疏失😔！

而RCA(根本原因分析)是醫療風險管理絕對不可或缺的一部分。分析手法雖有各種不同版本，且運用不同工具有可能會產生不同的重點結論，但為了能比較客觀地執行真相調查，以利策劃⟨可預防再犯⟩的行動計劃，最基本的工夫絕對是要找對人員組隊，並且不能忽略⟶人為因素(Human Factors)及溝通問題的存在。

「他山之石，可以攻錯」，為了普及推廣及更精進RCA分析手法，本集特別邀請兩位以案例—疫苗施打錯誤的得獎團隊代表(醫師及藥劑師)，發表感言(並與負責選題及評審的播客主對談及分享參賽經驗📣，也同時對觀摩賽當天，因時間限制美中不足的結論，做了些微補充讓聽眾好友一起腦力激盪，並提供及未來有想參加觀摩賽者參考。

本集建議收聽時，可搭配部落格文章—案例分析（連結如下方），可以更理解RCA的醍醐味！

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RCA 優勝隊⟪疫苗施打錯誤 A案例⟫分析
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RCA 優勝隊⟪疫苗施打錯誤 B案例⟫分析
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RCA評審會後心得分享

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EP32｜疫苗施打錯誤，我們一起用RCA(根本原因分析)找出問題根因提出對策【詹廖明義 feat.古貞庭 feat.曾士芬】

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